Category Archives: ΥΓΕΙΑ

Σημάδια ότι ένας άνδρας έχει χαμηλή τεστοστερόνη

Πολλές φορές ο οργανισμός του άντρα δεν παράγει την ποσότητα της τεστοστερόνης που χρειάζεται. Οι επιστήμονες ονομάζουν αυτή την κατάσταση με τον όρο υπογοναδισμό. Η τεστοστερόνη είναι μια πολύ σημαντική ορμόνη για το ανδρικό φύλο και επηρεάζει πολλές λειτουργίες ανάμεσα στις οποίες συγκαταλέγεται και το σεξ. Τα σημάδια του υπογοναδισμού μπορεί να εκδηλωθούν σε πολύ μικρή ηλικία ή στην εφηβεία ή στην ενήλικη ζωή. Στον έφηβο άνδρα μπορεί να παρατηρηθούν συμπτώματα όπως μειωμένη ανάπτυξη της μυϊκής μάζας, πολύ λεπτή φωνή, γυναικομαστία. Βέβαια, η εφηβεία είναι μια ηλικία που δύσκολα μπορεί να καταλάβει κανείς τι συμβαίνει χωρίς τη βοήθεια ιατρού μιας και ο οργανισμός βρίσκεται ακόμα σε στάδιο ανάπτυξης. Στην ενήλικη ζωή κάποια από τα συμπτώματα που περιγράφουν οι επιστήμονες είναι η υπογονιμότητα, η στυτική δυσλειτουργία, η μείωση της τριχοφυΐας, η γυναικομαστία, η μειωμένη όρεξη για σεξ. Οι γιατροί και μόνο μετά από κατάλληλες εξετάσεις μπορεί να διαγνώσουν ένα περιστατικό υπογοναδισμού και να συστήσουν στον άνδρα την κατάλληλη θεραπευτική αντιμετώπιση. ΚΑΝΤΕ LIKE ΣΤΟ NEWSBEAST.GR Let's block ads! (Why?)

Τι θρεπτικά συστατικά μας προσφέρει το ξινόγαλα

Το ξινόγαλα, είναι ένα γαλακτοκομικό προϊόν, που παρασκευάζεται από φρέσκο αγελαδινό, πρόβειο ή κατσικίσιο γάλα, στο οποίο προστίθεται καλλιέργεια μικροβίων οξυγαλακτικής ζύμωσης. Έτσι, «κουβαλάει» όλη τη διατροφική αξία του γάλακτος και προσφέρει πολύτιμα θρεπτικά συστατικά, που συμβάλλουν στη διατήρηση της υγείας και ευεξίας του οργανισμού. Ειδικότερα, το ξινόγαλα είναι πλούσια πηγή πρωτεΐνης υψηλής βιολογικής αξίας, ασβεστίου και φωσφόρου, ενώ περιέχει και σημαντικά ποσά ριβοφλαβίνης, βιταμίνης Β12, βιταμίνης Α, ψευδαργύρου και μαγνησίου. Παράλληλα, η διαδικασία παρασκευής του το καθιστά πηγή προβιοτικών, ωφέλιμων δηλαδή βακτηρίων, που προάγουν την καλή λειτουργία του πεπτικού συστήματος κι έχει φανεί ότι ενισχύουν το ανοσοποιητικό σύστημα και βοηθούν στην αντιμετώπιση ορισμένων δερματικών παθήσεων. Τέλος, θα λέγαμε ότι το ξινόγαλα αποτελεί και μια «ελαφριά» επιλογή ροφήματος, καθώς αποδίδει περίπου 100 θερμίδες ανά φλιτζάνι. Πηγή: neadiatrofis.gr Let's block ads! (Why?)

«Υπέρταση στο 5% των παιδιών παγκοσμίως»

Η υπέρταση στα παιδιά είναι υπαρκτό φαινόμενο και σχετίζεται με την εκδήλωση καρδιαγγειακών νοσημάτων σε σχετικά νεαρή ηλικία. Αν και η ιδιοπαθής υπέρταση παρατηρείται σε ποσοστό 3,5%-5% των παιδιών, αποτελέσματα μελέτης που έγινε στην Ελλάδα έδειξαν ότι το 1/3 των παιδιών σχολικής ηλικίας που προσήλθαν στα νοσοκομειακά εξωτερικά ιατρεία δεν είχαν υποβληθεί ποτέ προηγουμένως σε μέτρηση της αρτηριακής πίεσης. Επειδή όμως τα παιδιά πρέπει να προσκομίζουν κάθε Σεπτέμβριο στο σχολείο πιστοποιητικό υγείας, στο οποίο είναι υποχρεωτικό να αναγράφεται η αρτηριακή πίεση, αυτό αποτελεί ένδειξη ότι συχνά τα πιστοποιητικά χορηγούνται χωρίς συστηματική ετήσια μέτρηση της αρτηριακής πίεσης του παιδιού από παιδίατρο. Τα παραπάνω επισημαίνει μιλώντας στο ΑΠΕ-ΜΠΕ η αναπληρώτρια καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Νεφρoλογίας (Α΄ Παιδιατρική Κλινική του ΑΠΘ στο Ιπποκράτειο), Στέλλα Σταμπουλή, τονίζοντας ότι η αρτηριακή πίεση των παιδιών πρέπει να ελέγχεται τουλάχιστον μία φορά τον χρόνο από τον παιδίατρο. «Το ποσοστό εμφάνισης της ιδιοπαθούς υπέρτασης στα παιδιά, δηλαδή υπέρτασης χωρίς αιτία σε παιδιά χωρίς χρόνια νοσήματα, παγκοσμίως φαίνεται ότι είναι γύρω στο 5%. Τώρα γίνονται μελέτες και στην Ελλάδα. Εμείς κάναμε μια μελέτη σε σχολεία σε όλο τον νομό Καστοριάς και βρήκαμε ένα ποσοστό υψηλής αρτηριακής πίεσης γύρω στο 4,5% παρόμοιο με το ποσοστό παγκοσμίως», αναφέρει η κ Σταμπουλή. Σε ποια παιδιά παρατηρείται υψηλή αρτηριακή πίεση; Η υπέρταση παρατηρείται, όπως αναφέρει η κ Σταμπουλή, κυρίως σε παχύσαρκα παιδιά. Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι όλα παχύσαρκα παιδιά έχουν υπέρταση. «Υπάρχουν παχύσαρκα παιδιά που είναι υγιή. Μιλάμε για υπέρταση στα παχύσαρκα παιδιά που δεν ασκούνται, τα παιδιά που έχουν γονείς με υπέρταση, τα παιδιά που έχουν ιστορικό γονιών που έχουνε πεθάνει πρόωρα από οποιαδήποτε καρδιαγγειακό νόσημα ή ακόμη τα παιδιά των οποίων οι παππούδες και οι γιαγιάδες έχουν υπέρταση. Επίσης μιλάμε για παιδιά που έχουν χρόνια νοσήματα όπως τα νεφρολογικά νοσήματα τα οποία κάνουν υπέρταση, τα παιδιά με ενδοκρινολογικά νοσήματα και τα παιδιά που έχουν συγγενή καρδιοπάθεια. Επίσης, τα παιδιά που γεννήθηκαν πρόωρα έχουν αυξημένο κίνδυνο για υπέρταση από την παιδική ηλικία. Πλέον με την εξωσωματική γονιμοποίηση έχουν αυξηθεί οι γεννήσεις πρόωρων παιδιών ή παιδιών με χαμηλό βάρος γέννησης λόγω διδυμίας ή τριδυμίας. Τα πρόωρα ή τα παιδιά με χαμηλό βάρος γέννησης είναι προκαθορισμένο από τη εμβρυική ηλικία ότι σε μεγάλο ποσοστό θα εμφανίσουν υπέρταση. Άρα και σε αυτά παιδιά πρέπει να παρακολουθούμε την αρτηριακή πίεση μία και δυο φορές το χρόνο από την ηλικία των τριών χρόνων και μετά. Μετράμε την πίεση πριν τα τρία έτη μόνο αν υπάρχει ιστορικό κάποιας χρόνιας πάθησης ή αν το παιδί παίρνει φάρμακα όπως πχ κορτιζόνη για το άσθμα ή για το έκζεμα ή και άλλα φάρμακα που αυξάνουν την αρτηριακή πίεση», αναφέρει η κ. Σταμπουλή. Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές αρτηριακής πίεσης στα παιδιά; Οι τιμές της αρτηριακής πίεσης των παιδιών δεν είναι ίδιες με αυτές των ενηλίκων κι επομένως όταν γίνεται λόγος για παιδική υπέρταση δεν θα πρέπει να πηγαίνει το μυαλό μας στις τιμές της πίεσης των ενηλίκων. Όπως σημειώνει η κ. Σταμπουλή ο άνθρωπος γεννιέται με χαμηλή αρτηριακή πίεση η οποία αυξάνεται σταδιακά και φτάνει στα όρια του ενήλικα περίπου στην εφηβεία. «Χρειάζεται σε κάθε ηλικία να γνωρίζουμε την εκατοστιαία θέση της πίεσης. Όπως υπάρχουν οι καμπύλες του βάρους και του ύψους του παιδιού που τις βλέπουμε σε όλα τα βιβλιάρια υγείας, υπάρχουν και οι αντίστοιχες καμπύλες της πίεσης οι οποίες δυστυχώς δεν έχουν ενσωματωθεί στα βιβλιάρια, ενώ θα έπρεπε γιατί η διάγνωση υψηλών τιμών πίεσης αποτελεί ουσιαστική πρόληψη μελλοντικών προβλημάτων υγείας. Η εκτίμηση της αρτηριακής πίεσης στα παιδιά γίνεται με βάση τις καμπύλες για κάθε ηλικία και φύλο με βάση το ύψος του παιδιού. Δηλαδή η πίεση εξαρτάται από το ύψος του παιδιού, αν είναι υψηλού ή χαμηλού αναστήματος, το φύλο και από την ηλικία. Επομένως δεν μπορούμε να πούμε χοντρικά μια τιμή της παθολογικής αρτηριακής πίεσης στα παιδιά, αλλά πρέπει να αξιολογήσουμε το κάθε παιδί ξεχωριστά για να μπορέσουμε να μιλήσουμε για υπέρταση. Μιλάμε για υπέρταση όταν είναι η πίεση είναι πάνω από την καμπύλη, πάνω από την 95η εκατοστιαία θέση για την ηλικία, το φύλο και το ύψος του παιδιού», εξηγεί η κ Σταμπουλή. Αυτά τα παιδιά έχουν αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο; Τα παιδιά που έχουν υπέρταση έχουν αυξημένο κίνδυνο να κάνουν υπερτροφία καρδιάς. Όπως αναφέρει η κ. Σταμπουλή η καρδιά είναι ένας μυς και όταν αυξάνεται η πίεση είναι αναγκασμένη να κυκλοφορεί το αίμα με αυξημένες αντιστάσεις. Αυτό έχει ως συνέπεια να υπερτρέφεται όπως γίνεται με τους υπόλοιπους μύες του σώματος στο "body building". Αν δεν χορηγηθεί θεραπεία ή αν δεν χάσει βάρος το παιδί ο καρδιακός μυς που υπερτρέφεται σιγά-σιγά θα έχει μόνιμες βλάβες οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιακή ανεπάρκεια στη μέση ηλικία και σύμφωνα με τις μελέτες θα είναι αυξημένος ο κίνδυνος εκδήλωσης εμφράγματος και αγγειακών εγκεφαλικών επεισοδίων. «Την καρδιακή ανεπάρκεια ή τα εγκεφαλικά επεισόδια δεν θα τα δούμε στην παιδική ηλικία αλλά θα τα δούμε στην ηλικία των 40 ή λίγο μετά τα 40 έτη, που είναι νωρίς για να έχει κάποιος το πρώτο καρδιαγγειακό επεισόδιο τη στιγμή που όλα αυτά όλα αυτά μπορούν να αποφευχθούν και στην ουσία θεραπεύονται τις περισσότερες φορές με αλλαγή στον τρόπο ζωής . Εκτός βέβαια αν η παιδική υπέρταση οφείλεται σε χρόνια νοσήματα τα οποία είναι μία άλλη ιστορία. Υπάρχουν περιπτώσεις όπου τα χρόνια νοσήματα στα παιδιά, όπως η νεφρική ανεπάρκεια, εκδηλώνονται με υψηλή πίεση», προσθέτει η κ. Σταμπουλή. Πώς αντιμετωπίζεται η παιδική υπέρταση; Στα παιδιά που συνήθως έχουν ιδιοπαθή υπέρταση μπορεί η αυξημένη αρτηριακή πίεση να υποχωρήσει με την προσεγμένη διατροφή, την περιορισμό του αλατιού και την άσκηση. Όπως επισημαίνει η κ. Σταμπουλή, στις περιπτώσεις υπέρτασης λόγω χρόνιων νοσημάτων όπως πχ η χρόνια νεφρική νόσος, πιθανόν να χρειαστούν αντιϋπερτασικά φάρμακα τα οποία είναι τα ίδια που χορηγούνται στους ενήλικες με την διαφορά ότι δίνονται σε παιδιατρικές δόσεις. Εάν αυτά τα παιδιά έχουν και υψηλή χοληστερίνη τότε χορηγούνται και στατίνες σε παιδιατρικές δόσεις. «Στα παχύσαρκα παιδιά με υψηλή πίεση πρέπει να ελέγχεται το σάκχαρο και η χοληστερίνη και εάν οι τιμές είναι υψηλές τότε μιλάμε για μεταβολικό σύνδρομο και τα παιδιά αυτά κινδυνεύουν ακόμη περισσότερο να εμφανίσουν πρώιμη αρτηριοσκλήρυνση. Η πρώιμη γήρανση των αγγείων θα έχει ως συνέπεια να εκδηλωθούν νωρίτερα καρδιαγγειακά επεισόδια», προσθέτει η κ. Σταμπουλή. Παιδική υπέρταση και μαθησιακές δυσκολίες Όπως αναφέρει η κ . Σταμπουλή υπάρχουν διερευνητικά δεδομένα από την Αμερική από τα οποία φαίνεται ότι η υπέρταση στα παιδιά κάνει μαθησιακές δυσκολίες και διαταραχές της μνήμης. «Τα παιδιά με υπέρταση φέρεται να έχουν χαμηλότερους βαθμούς στο σχολείο και διαταραχές στη μνήμης και στην οργάνωση. Ωστόσο, όλα αυτά βελτιώνονται με την μείωση της αρτηριακής πίεσης, αν ασκούνται και ακολουθούν έναν καλό τρόπο ζωής», σημειώνει η κ. Σταμπουλή. Let's block ads! (Why?)

Πώς να καταλάβεις ποιο άθλημα ταιριάζει στο παιδί σου

Με την έναρξη της νέας σχολικής χρονιάς, ένα ζήτημα που απασχολεί πολλούς γονείς είναι η επιλογή κάποιας αθλητικής δραστηριότητας για το παιδί τους. Αυτό που θα πρέπει να πούμε είναι ότι η άσκηση αποτελεί ένα βασικό παράγοντα υγείας και ευεξίας για ένα παιδί. Ωστόσο κάθε δραστηριότητα έχει τις ιδιαιτερότητές της, που μπορεί να ταιριάζουν ή όχι στην ιδιοσυγκρασία και τις ιδιαίτερες δεξιότητες ενός παιδιού. Ας δούμε λοιπόν λίγο πιο αναλυτικά κάποια αθλήματα και το τι προσφέρουν σε ένα παιδί : Η ενόργανη γυμναστική προσφέρει ρυθμό, ένταση όταν συνοδεύεται από ανάλογη μουσική, δύναμη, ευλυγισία και εκφραστικότητα. Η ιππασία απαιτεί επιμονή, πειθαρχία και διαρκή προσπάθεια. Το παιδί αναπτύσσει μια ιδιαίτερη σχέση με το άλογο, μαθαίνει να διατηρεί την ισορροπία του αλλά και να είναι ευέλικτο. Η κολύμβηση έχει το πλεονέκτημα ότι γυμνάζεται όλο το μυϊκό σύστημα. Επίσης, έτσι το παιδί θα μάθει να κολυμπά με ασφάλεια, να διατηρεί το σώμα του καθαρό, να πειθαρχεί και να αυτοσυγκεντρώνεται. Το μπαλέτο είναι μια μορφή εκγύμνασης μέσα από τον χορό. Το παιδί μαθαίνει να πειθαρχεί, αποκτά ευλυγισία και καλλιεργείται καλλιτεχνικά. Το δημοφιλές ποδόσφαιρο δυναμώνει το σώμα και μαθαίνει στο παιδί το πνεύμα της ομαδικότητας. Το ίδιο και το μπάσκετ, που είναι άθλημα υψηλής ενέργειας, καθώς απαιτεί εκτός από συνεργασία, ταχύτητα και τεχνική. Ο στίβος προσφέρει πολλές επιλογές αθλημάτων, όπως τρέξιμο, ακόντιο, άλμα εις μήκος, άλμα εις ύψος, κ.λ.π.. Στον στίβο σώμα και πνεύμα συνεργάζονται για καλύτερη απόδοση. Οι πολεμικές τέχνες βελτιώνουν τα αντανακλαστικά των παιδιών. Μαθαίνουν να είναι πιο προσεχτικά, αποκτούν έλεγχο στις κινήσεις τους και στα συναισθήματά τους. Ακόμη λόγω της υψηλής συγκέντρωσης που απαιτείται, μαθαίνουν πρώτα να σκέφτονται και μετά να πράττουν. Πηγή: neadiatrofis.gr Let's block ads! (Why?)

Έξυπνα κόλπα για να τρώει το παιδί σας λαχανικά

Η περιορισμένη κατανάλωση λαχανικών συγκαταλέγεται συχνά στα αδύναμα σημεία της διατροφής των παιδιών, που σε μεγάλο ποσοστό δε θα λέγαμε ότι «ενθουσιάζονται» στη θέα της σαλάτας.  Ωστόσο, τα λαχανικά δεν παύουν να αποτελούν μια ομάδα εξαιρετικά θρεπτικών τροφίμων, με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες, βιταμίνες, μέταλλα, ιχνοστοιχεία και πολύτιμα αντιοξειδωτικά, που δε θα πρέπει να λείπουν από το διαιτολόγιο ενός παιδιού. Συνεπώς, στην περίπτωση όπου ένα παιδί αρνείται επίμονα να καταναλώσει λαχανικά ή περιορίζεται μόνο σε 1-2 επιλογές, υπάρχουν ορισμένες τεχνικές, που μπορούν να βοηθήσουν τους γονείς στην προσπάθεια εμπλουτισμού της διατροφής του. Μία από αυτές είναι και το «κρύψιμο» λαχανικών σε φαγητά που αρέσουν στο παιδί. Η εν λόγω τεχνική, αν και …πονηρή, μπορεί να οδηγήσει τελικά στην πρόσληψη περισσότερων λαχανικών, ενώ παράλληλα, βοηθά στη σταδιακή εξοικείωση του παιδιού με τη γεύση τους, γεγονός που πιθανόν να διευκολύνει την αποδοχή τους και να αυξήσει τις πιθανότητες κατανάλωσής τους στην κανονική τους μορφή. Συνεπώς, πειραματιστείτε και δοκιμάστε να «κρύψετε» διάφορα λαχανικά σε μπιφτέκια, σούπες, σάλτσες ζυμαρικών και μαγειρευτά φαγητά. Ακόμη, μην ξεχνάτε πως και η εμφάνιση του πιάτου παίζει σημαντικό ρόλο, επομένως προσπαθήστε να σερβίρετε το φαγητό με τέτοιο τρόπο ώστε να είναι ελκυστικό για τα παιδιά, δημιουργώντας για παράδειγμα διάφορα σχέδια στο πιάτο. Πηγή: neadiatrofis.gr Let's block ads! (Why?)

Τι προσφέρουν οι βιταμίνες του συμπλέγματος Β

Οι βιταμίνες του συμπλέγματος Β αποτελούν μια ομάδα απαραίτητων θρεπτικών συστατικών, που συμμετέχουν σε πλήθος μεταβολικών διεργασιών του οργανισμού. Πιο συγκεκριμένα, στο εν λόγω σύμπλεγμα ανήκουν η θειαμίνη (βιταμίνη Β1), η ριβοφλαβίνη (βιταμίνη Β2), η νιασίνη (βιταμίνη Β3), το παντοθενικό οξύ (βιταμίνη Β5), η πυριδοξίνη (βιταμίνη Β6), η βιοτίνη, το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β12. Βασικός τους ρόλος είναι η συμμετοχή στην κυτταρική αναπαραγωγή και το μεταβολισμό των μακροθρεπτικών συστατικών. Συνεπώς, είναι απαραίτητες ώστε ο οργανισμός να μπορέσει να αξιοποιήσει τους υδατάνθρακες, τα λιπαρά και τις πρωτεΐνες που λαμβάνονται μέσω της τροφής, για την παραγωγή και αποθήκευση ενέργειας, ενώ παράλληλα, συμμετέχουν στη σύνθεση των ερυθρών αιμοσφαιρίων και στον πολλαπλασιασμό των κυττάρων. Επιπλέον, η επαρκής πρόσληψή τους είναι βασική προϋπόθεση για την καλή λειτουργία του νευρικού συστήματος και του εγκεφάλου. Οι βιταμίνες του συμπλέγματος Β βρίσκονται σε πολλά είδη τροφίμων, όπως τα προϊόντα δημητριακών ολικής άλεσης, τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά, τα όσπρια, τα γαλακτοκομικά προϊόντα, οι ξηροί καρποί, τα αβγά, το κρέας, τα ψάρια και τα θαλασσινά. Έτσι, η κατανάλωση ενός διαιτολογίου, που περιλαμβάνει τακτική κατανάλωση ποικιλίας τροφίμων από όλες τις ομάδες, μπορεί να εξασφαλίσει την απαραίτητη ποσότητα βιταμινών του συμπλέγματος Β, για τη διατήρηση της υγείας και ευεξίας του οργανισμού. Πηγή: neadiatrofis.gr Let's block ads! (Why?)

Οι ηλικιωμένοι που παίρνουν πολλά φάρμακα μαζί θέτουν τη ζωή τους σε κίνδυνο

Οι ακούσιες αλληλεπιδράσεις μεταξύ διαφορετικών φαρμάκων που λαμβάνονται ταυτόχρονα μπορεί να είναι επικίνδυνες, σύμφωνα με μια αναφορά της βρετανικής φιλανθρωπικής οργάνωσης «Age». Στη Βρετανία περίπου 2 εκατομμύρια ηλικιωμένοι παίρνουν επτά διαφορετικά φάρμακα θέτοντας σε κίνδυνο τη ζωή τους. Στην αναφορά της Αge υπογραμμίζεται ότι ένα στα πέντε φάρμακα που παίρνει ένας ηλικιωμένος είναι ακατάλληλο και εξηγεί ότι συχνά οι γιατροί συνταγογραφούν ένα νέο φάρμακο για κάθε καινούργιο ιατρικό πρόβλημα που προκύπτει χωρίς να διακόπτουν τα παλιά φάρμακα. Παράλληλα τα φάρμακα αυξάνουν τον κίνδυνο πτώσεων των ηλικιωμένων. Περίπου 1.000 άτομα σε μεγάλη ηλικία εισάγονται στο νοσοκομείο καθημερινά επειδή έχουν πέσει. Η πιθανότητα πτώσης αυξάνεται κατά 14% για κάθε νέο φάρμακο που παίρνουν. Επίσης, το ζήτημα των παρενεργειών (ναυτία, ζαλάδα, κακή διάθεση, ντελίριο, απώλεια όρεξης, αδυνάτισμα, αποδυνάμωση των μυών) είναι σημαντικό, καθώς 6% των ηλικιωμένων εισάγονται λόγω αυτών στο νοσοκομείο και η μια στις 50 οργανικές αντιδράσεις στα φάρμακα είναι θανατηφόρα. Η αναφορά της Age τονίζει, φυσικά, τη σημασία των φαρμάκων και υπογραμμίζει ότι είμαστε τυχεροί που ζούμε σε μια εποχή που υπάρχουν αποτελεσματικά φάρμακα για τη θεραπεία πολλών ιατρικών καταστάσεων. Παρόλα αυτά ο συνδυασμός τους μπορεί να έχει παρενέργειες που κάνουν περισσότερο κακό παρά καλό. Ο δρ. Χένρι Γούντφορντ, επικεφαλής φαρμάκων και συνταγογράφησης στην «British Geriatrics Society», εξηγεί ότι πρόκειται για ένα φαινόμενο που βλέπουμε καθημερινά, κάθε φάρμακο συνταγογραφείται με βάση τις οδηγίες για την συγκεκριμένη ιατρική κατάσταση χωρίς να λαμβάνονται υπόψη τα υπόλοιπα φάρμακα που λαμβάνονται ταυτόχρονα. Η αναφορά προτείνει ότι ένας καλός παθολόγος πρέπει να έχει καλή εικόνα όλων των φαρμάκων του ασθενούς του και να συναντιέται τακτικά μαζί του για πιθανές αναθεωρήσεις. Τέλος, αναφορά τονίζει ότι μπορεί να είναι ωφέλιμες και οι μη φαρμακευτικές παρεμβάσεις, όπως για παράδειγμα η σωματική άσκηση που έχει αποτελέσματα στην κατάθλιψη, την υπόταση, και μειώνει τα επίπεδα ινσουλίνης στους πάσχοντες από διαβήτη τύπου 1. Μάλιστα, ορισμένες εναλλακτικές μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις, όπως η θεραπεία αισθητηριακής ολοκλήρωσης, το μασάζ, η σωματική άσκηση, η μουσική, είναι πιο ασφαλείς και πιο αποτελεσματικές από τα φάρμακα στην διαχείριση της δύσκολης συμπεριφοράς ασθενών με άνοια. Let's block ads! (Why?)

Τεστ αίματος μπορεί να προβλέψει τον καρκίνο των ωοθηκών έως και δυο χρόνια νωρίτερα

Νέα εξέταση αίματος μπορεί να εντοπίσει τον καρκίνο των ωοθηκών έως και δυο έτη νωρίτερα από τη μέχρι τώρα δυνατότητα των ιατρικών εξετάσεων, όπως αποκαλύπτει νέα έρευνα την οποία επικαλείται η Independent. Στη μελέτη αυτή που δημοσιεύτηκε στην επιστημονική επιθεώρηση «Nature» οι ερευνητές ανέλυσαν τις εξετάσεις αίματος 80 ατόμων σε μια περίοδο εφτά ετών. Οι περισσότεροι καρκίνοι των ωοθηκών διαγιγνώσκονται στα τελευταία στάδια, στα οποία οι θεραπευτικές παρεμβάσεις είναι λιγότερο πιθανό να αποβούν αποτελεσματικές. Η ανάπτυξη επομένως τέτοιου τύπου εξετάσεων έχει ιδιαίτερη σημασία, υποστηρίζει η δρ. Ρέιτσελ Σο, διευθύντρια έρευνας στον βρετανικό οργανισμό «Cancer Research». Σύμφωνα με τη βρετανική Εθνική Υπηρεσία Υγείας (NHS) ο καρκίνος των ωοθηκών είναι ένας από τους συνηθέστερους τύπους καρκίνου στις γυναίκες. Οι μισές από αυτές ζουν έως πέντε χρόνια μετά τη διάγνωση ενώ το ένα τρίτο έως 10 χρόνια. Ο επικεφαλής συντάκτης της μελέτης, Μπόμπι Γκράχαμ από το Πανεπιστήμιο του Κουίνς στο Μπέλφαστ εξηγεί ότι πρώτα ανακάλυψαν τον βιοδείκτη που βοηθά στον εντοπισμό του επιθηλιακού καρκίνου των ωοθηκών και στη συνέχεια δημιούργησαν την εξέταση μέτρησης αυτού του διαγνωστικού δείκτη. Ο ίδιος δηλώνει: «Ο αλγόριθμος σχεδιάστηκε για να αξιολογήσει δείγματα αίματος και να εντοπίσει οποιαδήποτε μη φυσιολογικά επίπεδα πρωτεϊνών που σχετίζονται με τον καρκίνο. Η μέθοδος αυτή διαγιγνώσκει τον καρκίνο των ωοθηκών έως και δύο χρόνια νωρίτερα απ’ ό,τι επέτρεπαν οι εξετάσεις μέχρι σήμερα». Αν αυτή η μορφή καρκίνου διαγνωστεί στο πρώτο στάδιο υπάρχουν 90% πιθανότητες πενταετούς επιβίωσης ενώ οι πιθανότητες αυτές κατά τη διάγνωση του στο τρίτο ή τέταρτο στάδιο είναι μόνο 22%. Στη Βρετανία ο καρκίνος των ωοθηκών είναι η έκτη πιο κοινή μορφή καρκίνου για τις γυναίκες. Υπολογίστηκε ότι το 2016 αναφέρθηκαν 4.227 θάνατοι από καρκίνο των ωοθηκών. Let's block ads! (Why?)

Ένα «πολυχάπι» που σώζει ζωές

Η ημερήσια λήψη ενός φτηνού απλού χαπιού που συνδυάζει 4 φάρμακα (ασπιρίνη για την αραίωση του αίματος, στατίνη για τη μείωση της χοληστερόλης και δύο αντιυπερτασικά φάρμακα) είναι ασφαλής και μειώνει τον κίνδυνο ανακοπής, εγκεφαλικού επεισοδίου και αιφνίδιου θανάτου στους ανθρώπους άνω των 50 ετών, σύμφωνα με νέα έρευνα. Αν και η αρχική σύλληψη της ιδέας αυτού του χαπιού χρονολογείται περίπου 20 χρόνια πριν, η παρούσα μελέτη, που δημοσιεύτηκε στην επιστημονική επιθεώρηση «The Lancet», συνιστά την πρώτη έρευνα μεγάλης κλίμακας που αξιολόγησε την αποτελεσματικότητά του στον πληθυσμό για τέτοια διάρκεια. Στη συγκριτική αυτή μελέτη έλαβαν μέρος 6.800 άτομα ηλικίας 50 έως 75 ετών από 100 χωριά της ιρανικής επαρχίας, περιοχή που χαρακτηρίζεται από 34% πρώιμους θανάτους λόγω καρδιαγγειακών επεισοδίων και 14% λόγω εγκεφαλικών. Το 90% των συμμετεχόντων δεν είχε προηγουμένως προσβληθεί από καρδιαγγειακές ασθένειες. Ερευνητές από τη Βρετανία και το Ιράν χώρισαν τυχαία τους συμμετέχοντες σε δύο ομάδες. Στην μια χορηγούσαν το χάπι που συνδυάζει 4 φαρμακευτικές ουσίες και τους έδιναν συμβουλές για έναν πιο υγιεινό τρόπο ζωής (π.χ. σωματική άσκηση, διακοπή καπνίσματος, διατροφή κ.α.) ενώ στη δεύτερη έδιναν μόνο συμβουλές χωρίς χορήγηση χαπιού. Διαπιστώθηκε ότι στο σύνολο του δείγματος αυτοί που έπαιρναν το χάπι μείωσαν τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών προβλημάτων κατά 34%. Το ποσοστό αυτό έφτασε το 40% για τους ανθρώπους που δεν είχαν προηγουμένως καρδιαγγειακά προβλήματα και 20% για εκείνους που είχαν ήδη παρουσιάσει κάποιο τέτοιο πρόβλημα. Συγκεκριμένα στο διάστημα των επόμενων πέντε χρόνων από την έναρξη της μελέτης 202 συμμετέχοντες από εκείνους που έπαιρναν το χάπι είχαν κάποιο καρδιαγγειακό περιστατικό, ενώ αντίστοιχο πρόβλημα παρουσίασαν 301 άτομα που ανήκαν στην ομάδα που δεν είχε υποβληθεί σε φαρμακευτική αγωγή. Επομένως, αν ο φαρμακευτικός αυτός συνδυασμός χορηγηθεί σε 35 άτομα μέσα σε διάστημα μιας πενταετίας, ένα από αυτά θα αποφύγει τυχόν προβλήματα καρδιάς. Δεν βρέθηκαν διαφορές στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας που να σχετίζονται με το φύλο και την ηλικία και όταν οι μελετητές έλαβαν υπόψη την ταυτόχρονη λήψη και άλλων καρδιαγγειακών φαρμάκων η προστατευτική επίδραση του χαπιού μειώθηκε στο 22%. Το χάπι με τον συγκεκριμένο φαρμακευτικό συνδυασμό φάνηκε να μειώνει σημαντικά την κακή χοληστερόλη αλλά δεν είχε ιδιαίτερη επίδραση στην αρτηριακή πίεση. Οι ερευνητές υποστηρίζουν ότι, δεδομένης της τεράστιας επίδρασης αλλά και του χαμηλού κόστους του χαπιού, μια λύση πιθανόν να ήταν να χορηγείται αυτό σε όλους τους κατοίκους των φτωχότερων χωρών που ξεπερνούν μια ηλικία, καθώς στις χώρες αυτές οι επιλογές θεραπείας είναι περιορισμένες και είναι πιο δύσκολο για τους γιατρούς να υποβάλλουν τον πληθυσμό στις απαραίτητες εξετάσεις. Ο καθηγητής Τζέρεμι Πίρσον, αναπληρωτής διευθυντής ιατρικής στο Βρετανικό Ίδρυμα Καρδιάς, προειδοποιεί ότι η κατάσταση στις πλούσιες χώρες, όπως η Βρετανία, είναι πολύ διαφορετική από αυτή που επικρατεί στο Ιράν, οπότε τα αποτελέσματα του χαπιού δεν θα είναι απαραίτητα τα ίδια. Στην Βρετανία τα πλεονεκτήματα ενός τέτοιου χαπιού ενδέχεται να είναι πιο οριακά και σύμφωνα με τον καθηγητή Τομ Μάρσαλ από το Πανεπιστήμιο του Μπέρμιγχαμ, είναι αναγκαία η διεξαγωγή περαιτέρω κλινικών δοκιμών για να διερευνηθεί το κατά πόσο αυτό το χάπι φέρει περισσότερα οφέλη από εκείνα άλλων πιο εξειδικευμένων φαρμάκων. «Πάνω από τα τρία τέταρτα των 18 εκατομμυρίων ατόμων που πεθαίνουν κάθε χρόνο από καρδιαγγειακές ασθένειες ζουν σε χώρες με μικρά ή μέτρια εισοδήματα», δηλώνει η δρ Νιζάλ Σαραφζαντεγκαν , από το Πανεπιστήμιο ιατρικών επιστημών του Ισφαχάν και μια από τις συντάκτριες της μελέτης. Η ίδια μάλιστα εκτιμά ότι η χορήγηση ενός μόνο φτηνού χαπιού με πολλαπλές επιδράσεις μπορεί να παίξει έναν ‘ρόλο κλειδί’ στον στόχο των Ηνωμένων Εθνών να μειώσουν την θνησιμότητα τουλάχιστον κατά ένα τρίτο μέχρι το 2030. Οι ερευνητές φιλοδοξούν ότι οι μελλοντικές έρευνες θα επικεντρωθούν στη σύγκριση της μακροπρόθεσμης αποτελεσματικότητας αυτού του συνδυαστικού χαπιού με άλλα φάρμακα ξεχωριστά και θα μελετήσουν την επίδραση του στο γενικό πληθυσμό, σε διαφορετικές χώρες. Let's block ads! (Why?)

Δ. Κοντοπίδης: Ένας νέος επαναστατικός συνδυασμός φαρμάκου «παγώνει» την κυστική ίνωση

Της Ανθής Αγγελοπούλου Σε αποκλειστική συνέντευξή του στo www.naftemporiki.gr ο επίτιμος πρόεδρος του Πανελλήνιου Συλλόγου Κυστικής Ίνωσης (HCFA) και βραβευμένος Patient advocate 2019 από τον Ευρωπαϊκό Οργανισμό Κυστικής Ίνωση, Δημήτρης Κοντοπίδης, μας εξηγεί τι ακριβώς συμβαίνει με τη νέα «επαναστατική» όπως τη χαρακτηρίζουν, θεραπεία που υπόσχεται μια καλύτερη ζωή σε ασθενείς με κυστική ίνωση. Κύριε Κοντοπίδη έχει ξεκινήσει μια παραφιλολογία αναφορικά με έναν νέο συνδυασμό φαρμάκων που όπως αναφέρεται θα φέρει την επανάσταση στην αντιμετώπιση της κυστικής ίνωσης. Θα θέλατε να μας εξηγήσετε τι ακριβώς συμβαίνει; Τον προηγούμενο μήνα κατατέθηκε για έγκριση ο νέος καινοτόμος συνδυασμός φαρμάκου VX-445 (Elexacaftor, Tezacaftor και Ivacaftor) με την μορφή της fast track διαδικασίας στον FDA και όντως, αναμένεται να φέρει την επανάσταση στην μέχρι τώρα αντιμετώπιση της νόσου, ενώ αξίζει να πω, ότι η θεραπεία αυτή αφορά την πλειοψηφία των ασθενών. Στα θεαματικά αποτελέσματα της χρήσης του φαρμάκου περιλαμβάνονται η αύξηση της αναπνευστικής λειτουργίας μέχρι και 20% στο δείκτη FEV1%, η εξαφάνιση όλων των στελεχών ψευδομονάδας, η εξαφάνιση του βήχα και των πτυέλων, η αύξηση σωματικού βάρους και στην ουσία η εξάλειψη των συμπτωμάτων της νόσου από τους πρώτους κιόλας μήνες. Παρατηρήθηκε ήδη, σε Έλληνα ασθενή μας, που συμμετέχει στην κλινική μελέτη του νέου φαρμάκου. Οφείλω να πω, ότι η μέρα που περιμέναμε επί χρόνια όλοι εμείς οι ασθενείς με κυστική ίνωση έχει φτάσει και το μόνο που μένει είναι η υποστήριξη του νέου υπουργού Υγείας, ώστε να έχουμε άμεση πρόσβαση στη θεραπεία αυτή και στην Ελλάδα. Να σημειώσω εδώ, ότι ο λόγος που βιαζόμαστε είναι γιατί, οι ασθενείς με αναπνευστική ανεπάρκεια έχουν κατά μ.ο. 2 έτη ζωής και η συγκεκριμένη θεραπεία είναι και η μοναδική λύση σωτηρίας τους, ενώ με έγκαιρη και επιτυχή διαπραγμάτευση τιμής μπορούμε να εξασφαλίσουμε ίσως και την χαμηλότερη τιμή στην Ευρώπη! Κύριε Κοντοπίδη εξηγήστε μας τι ακριβώς είναι η κυστική ίνωση; Η κυστική ίνωση ως πιο η συχνή, από τις σπάνιες, κληρονομική νόσος έχει εξαιρετικά χαμηλό προσδόκιμο ζωής. Το χαρακτηριστικό της είναι ότι παχύρρευστη βλέννα εμποδίζει τη σωστή λειτουργία διαφόρων οργάνων (πάγκρεας, πνεύμονες, κ.λπ.) με σταδιακή καταστροφή τους ή μόνιμη δυσλειτουργία τους, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών καταλήγουν από αναπνευστική ανεπάρκεια, καθώς καταστρέφονται ολοκληρωτικά οι πνεύμονες. Μέχρι πρόσφατα όλα τα φάρμακα που παίρνουμε στόχευαν στα συμπτώματα της νόσου, με κύριο μας ‘’όπλο’’ τα αντιβιοτικά. Προσπαθούμε είτε με καθημερινή εισπνεόμενη χρήση, είτε με τακτικές ενδοφλέβιες θεραπείες να μειώσουμε τις λοιμώξεις αλλά και τις αποικίες διαφόρων μικροβίων που έχουν εγκατασταθεί μόνιμα (όπως ψευδομονάδα) προσπαθώντας να καθυστερήσουμε όσο μπορούμε την αναπόφευκτη καταστροφή του πνεύμονα. Φυσικά και η καθημερινότητα των ασθενών, με χαμηλό σωματικό βάρος, συνεχείς λοιμώξεις, πολυήμερες ενδοφλέβιες θεραπείες, τους εμποδίζει να έχουν μια ικανοποιητική ποιότητα ζωής, ενώ η πλειοψηφία των ασθενών (όσων έχουν προσβληθεί από ψευδομονάδα) έχουν 80% αναπηρία εφόρου ζωής, ακριβώς γιατί έχουν σοβαρά προβλήματα λειτουργικότητας. Ταυτόχρονα το μεγάλο πρόβλημα με την λήψη αντιβιοτικών, πέρα από τις βλάβες που προκαλεί η μακροχρόνια λήψη τους, είναι η σταδιακή πολυανθεκτικότητα που αποκτά ο ασθενής “αχρηστεύοντας” την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών και επιταχύνοντας την επιβάρυνση της υγείας του ασθενή με μοιραία αποτελέσματα. Πότε ξεκίνησε επί της ουσίας, αυτό που αποκαλείται «επανάσταση» στην αντιμετώπιση της νόσου; Το 2012 όταν κυκλοφόρησε για πρώτη φορά στην ιστορία της κυστικής ίνωσης, ένα φάρμακo το οποίο στόχευε στα αίτια της νόσου και όχι στα συμπτώματα. Η ουσία Ivacaftor με την εμπορική ονομασία “Kalydeco” επιδρά στη λειτουργία του ίδιου του κυττάρου, διορθώνοντας την ελαττωματική πρωτεΐνη του ασθενή – CFTR protein (καταφέρνοντας να λειτουργεί κανονικά). Η επανάσταση λοιπόν είναι ότι για πρώτη φόρα ένα χάπι μπορεί και “σταματά” ουσιαστικά τα συμπτώματα της νόσου και συνεπώς την καταστροφή των διαφόρων οργάνων και κυρίως του πνεύμονα. Αρχίζουν και μειώνονται οι λοιμώξεις, ο βήχας, ο ασθενής αρχίζει και ανακτά σωματικό βάρος (καθώς λειτουργεί καλύτερα το πάγκρεας) και βελτιώνεται η αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς 15% κατά μέσο όρο στον δείκτη FEV1%. Πλέον αντί να βομβαρδίζουμε τα συμπτώματα με αντιβιοτικά, με ένα χάπι “χτυπάμε” την ίδια την αιτία της νόσου. Η πρόκληση των μεταλλάξεων όμως υφίσταται και πως αντιμετωπίζεται όλο αυτό; Δυστυχώς  η κυστική ίνωση ως γονιδιακή νόσος υπολογίζεται ότι έχει περισσότερες από 1.700 μεταλλάξεις και, το συγκεκριμένο φάρμακο “Kalydeco” είναι αποτελεσματικό μόνο για ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών (4-5%). Έτσι λοιπόν το 2015 κυκλοφόρησε ένας νέος συνδυασμός φαρμάκου, το “Orkambi”, το οποίο είναι ο συνδυασμός 2 φαρμάκων, του Ivacaftor (Kalydeco) και του Lumacaftor, δηλαδή προστέθηκε μια δραστική ουσία στο αρχικό φάρμακο με στόχο να μπορεί να βοηθήσει περισσότερους ασθενείς (ομοζυγώτες ασθενείς με μετάλλαξη DF508). Δεδομένου όμως, ότι η κάθε μετάλλαξη συμπεριφέρεται διαφορετικά, δεν έχει τα ίδια θεαματικά αποτελέσματα του “Kalydeco”, όπου για παράδειγμα κατά μ.ο. η βελτίωση της FEV1% είναι 5%. Δεν παύει όμως να έχει καθοριστική θετική επίδραση στο σύνολο της κλινικής εικόνας ασθενών, με τη μείωση λοιμώξεων, βήχα και ενδοφλέβιων νοσηλειών, βελτιώνοντας θεαματικά και με μοναδικό τρόπο την ποιότητα και το προσδόκιμο ζωής τους. Χαρακτηριστικό των θεαματικών αποτελεσμάτων της θεραπείας είναι ότι μπορεί να αυξηθεί το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με Κ.Ι. κατά 17 έτη  αν η θεραπεία ξεκινήσει έγκαιρα, από 6 ετών σύμφωνα με μελέτη που έγινε.  Οι ευχάριστες εξελίξεις όμως δεν σταμάτησαν εκεί και πέρσι, (2018) εγκρίθηκε η κυκλοφορία ενός νέου συνδυασμού φαρμάκων (tezacaftor+ivacaftor) με την ονομασία “Symkevi” o οποίος αφορά ακόμη περισσότερες μεταλλάξεις με εξίσου θεαματικά αποτελέσματα.  Η μεγάλη όμως έκπληξη είναι ο νέος τριπλός συνδυασμός καινοτόμου φαρμάκου VX-445 (Elexacaftor, Tezacaftor και Ivacaftor), που αποτελεί τον 4ο συνδυασμό φαρμάκου στην σειρά και αναμένεται η έγκρισή του τους επόμενους μήνες. Η μεγάλη σημασία του είναι αφενός η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα από τους προηγούμενους συνδυασμούς φαρμάκων με πιθανότερο να αντικαταστήσει σταδιακά τους προηγούμενους συνδυασμούς φαρμάκων, αφετέρου  ότι αφορά την πλειοψηφία των ασθενών με κυστική ίνωση (ετεροζυγώτες της μετάλλαξης DF508). Και φτάνουμε στο τώρα. Έχετε όπως λέτε την ενημέρωση ότι η νέα αυτή συνδυαστική θεραπεία είναι ελπιδοφόρα για τους ασθενείς. Η αγωνία σας και η έκκλησή σας στη νέα ηγεσία του υπουργείου Υγείας σε τι αφορά; Ως Σύλλογος από την πρώτη μας συνάντηση με τον υπουργό Υγείας αναφέραμε ως πρώτη προτεραιότητα, την ανάγκη απρόσκοπτης πρόσβασης των ασθενών μας σε αυτές τις καινοτόμες θεραπείες. Έχουμε μελετήσει τις συνθήκες που επικρατούν στην Ευρώπη και θεωρούμε ότι είναι η κατάλληλη συγκυρία για την έναρξη διαπραγμάτευσης τιμής των συγκεκριμένων φαρμάκων (CFTR Modulators) και στην χώρα μας. Γι’ αυτό το λόγο έχουμε αποστείλει ήδη επιστολή ζητώντας από όλα τα εμπλεκόμενα μέρη (Υπουργείο Υγείας, ΕΟΦ, ΕΟΠΥΥ, ΙΦΕΤ, φαρμακευτική εταιρεία)  να ξεκινήσουν τις διαδικασίες διαπραγμάτευσης τιμής των καινοτόμων φαρμάκων με την συμμετοχή μας. Η επιτυχής διαπραγμάτευση τιμής για τους συνδυασμούς φαρμάκων που ήδη έχουμε πρόσβαση στην Ελλάδα μέσω ΙΦΕΤ, θα μπορεί να γίνεται πλέον μέσω ΕΟΠΥΥ, απαλλάσσοντας μας από τις μέχρι τώρα καθυστερήσεις στην προμήθεια των φαρμάκων και τις συνέπειες της συνεχούς διακοπής της θεραπείας. Μία έγκαιρη επιτυχής διαπραγμάτευση, μπορεί να εξασφαλίσει οικονομικότερη τιμή για την χώρα μας για όλους τους συνδυασμούς. Επιπροσθέτως μέσω “portfolio agreement” η χώρα μας μπορεί να εξασφαλίσει την καλύτερη τιμή στην Ευρώπη και για τον νέο τριπλό συνδυασμό φαρμάκων, αξιοποιώντας το μικρό αριθμό των ασθενών μας σε σχέση με άλλες χώρες στην Ευρώπη, αλλά και την ανάγκη της εταιρίας για τη διάθεση του στις υπόλοιπες χώρες. Τέλος, ο κυριότερος λόγος για τον οποίο είναι αναγκαία η επιτυχής διαπραγμάτευση, είναι η διάσωση των ασθενών μας με αναπνευστική ανεπάρκεια (30%), οι οποίοι έχουν κατά μ.ο. δύο χρόνια επιβίωσης και μέσω του early access, θα μπορούν να έχουν άμεση πρόσβαση στο νέο 3πλο συνδυασμό φαρμάκων. Για εμάς, η επιστήμη έκανε το καθήκον της και το “σωτήριο χάπι” είναι πραγματικότητα. Οι μέρες που χάναμε έναν ασθενή το μήνα, πριν προλάβει να γιορτάσει άλλοτε τα 20α και άλλοτε τα 25α του γενέθλια, μπορούν να είναι παρελθόν. Μένει να αποδείξουμε ότι έχουμε αντανακλαστικά ως χώρα για να σώσουμε έγκαιρα τους ασθενείς που μεγάλωσαν με τον φόβο και την ελπίδα για αυτήν την ημέρα.  Θέλουμε να ζήσουμε και να κάνουμε τα όνειρά μας πραγματικότητα. Και σε αυτήν την μάχη σας θέλουμε δίπλα μας! Let's block ads! (Why?)